ASUHAN
KEBIDANAN
PADA
Ny. “R” DENGAN BAYI BARU LAHIR (BBL)
Oleh
:
1.
SOLEHATI
NUR FADILAH (15401.06.13046)
2.
SUCI
AFIKA INDRAHENI (15401.06.13047)
AKADEMI
KEBIDANAN HAFSHAWATY
ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO
2014
TINJAUAN
KASUS
I.
Pengkajian
Data
Tanggal : 17 Januari 2006 jam : 22.30 WIB
A.
Data
Subyektif
1.
Biodata
Nama bayi : Bayi
Ny. “R”
Tanggal lahir : 17
Januari 2005
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 3
jam
Alamat : Probolinggo
Nama ibu : Ny.
“R”
Umur : 25
tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Probolinggo
Nama suami : Tn
“M”
Umur : 35
tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Probolinggo
2.
Keluhan
utama
Ibu mengatakan telah
melahirkan bayinya pada tanggal 17 Januari 2006 jam 22.30 WIB. Kondisi ibu dan
bayi sehat.
3.
Riwayat
kehamilan dan persalinan yang lalu
a. Riwayat
prenatal
Ibu
mengatakan pada kehamilan yang lalu, ibu tidak pernah menderita penyakit yang
mempengaruhi BBL
seperti DM hepatitis, jantung, asma, HT dan TBC. Ibu periksa di
BPS Ny. “A” setiap
bulan dan tidak ada keluhan. Ibu mendapatkan suntik TT 2 x, ibu
makan 2 – 3 kali setiap
hari selama hamil, ibu tidak mengkonsumsi jamu-jamuan dan
tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan.
b. Riwayat
natal
Ibu mengatakan usia
kehamilan yang lalu 9 bulan. Bayi lahir tanggal 15 Juni 2002,
jam 22.30 WIB. Lahir
normal, BB : 3000 gram, PB : 50 cm dan ditolong oleh bidan.
c. Riwayat
post natal
Ibu mengatakan bayi
dalam keadaan sehat tidak ada kelainan/gangguan, ibu
memberikan ASI sampai
umur 2 tahun dan diberi PASI.
4.
Riwayat
kehamilan dan persalinan sekarang
a. Riwayat
prenatal
Ibu mengatakan hamil
kedua, ibu tidak pernah menderita penyakit yang dapat
mempengaruhi BBL,
seperti DM, hepatitis, jantung, asma, HT dan TBC. Ibu periksa
setiap bulan di BPS Ny.
“A”. Ibu selama hamil tidak ada keluhan. Ibu mendapatkan
suntik TT 2 x, ibu
makan 2-3 kali setiap hari selama hamil. Ibu mengkonsumsi jamu
jamuan, ibu tidak
pernah merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. HPHT : 21
April 2005.
b. Riwayat
natal
Ibu mengatakan usia
kehamilan ini 9 bulan. Bayi lahir tanggal 7 Januiari 2006 jam
14.45 WIB, lahir
normal, BB : 3250 gram, PB : 50 cm, As 7-8, nadi 140 x/menit, RR
60 x/menit, suhu
36,2oC, ketuban hijau, letak kepala dan ditolong oleh bidan.
c. Riwayat post natal
- Tidak
terjadi infeksi tali pusat.
- TTV
: nadi 140 x/menit, suhu 36,6oC (rectal), RR 50 x/menit.
- BAK
3 kali, BAB 1 kali dengan konsistensi lembek dan warna hijau kehitaman.
- Bayi
telah mendapatkan minum cairan D5%.
5.
Kebutuhan
Dasar
a. Pola
nutrisi
Bayi minum cairan D5%
30 cc tiap 2 jam mulai tanggal 17 Januari 2006 mulai jam.
b. Pola
eliminasi
Bayi BAK 3 kali, BAB 1
kali dengan konsistensi lembek, warna hitam kehijauan (mekoneum).
c. Pola
istirahat/tidur
Bayi bisa istirahat/tidur dengan baik + 8 jam
d. Pola
aktifitas
Bayi menangis kuat
(bayi menangis bila BAK, BAB dan haus)
6.
Riwayat
psikososial
Ibu, suami dan keluarga
sangat senang dengan kelahiran bayinya dan ibu menyatakan sudah siap untuk
merawat bayinya.
B.
DATA
OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan
fisik umum
Kesadaran : composmentis
Pernafasan : 50 x/menit teratur
Heart rate : 140 x/menit teratur
Suhu : 36oC
BB : 3250 gram
PB : 50 cm
2.
Pemeriksaan
fisik
Kepala : tidak terdapat caput succedaneum,
tidak ada cepal hematoma,
tidak ada kelainan.
Muka : warna kulit merah, simetris, tidak ada cepal
hematoma.
Mata
: simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.
Hidung : lubang simetris, bersih, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut : :
reflek menghisap baik, bibir tidak kering, tidak ada palasum.
Telinga :simetris, bersih, tidak ada kelainan.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
bendungan vena jugularis.
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada kelainan.
Tali pusat : bersih, tidak ada perdarahan, terbungkus
kassa
Abdomen : simetris, tidak ada massa, tidak ada perdarahan
tali pusat, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
Genetalia : testis sudah turun
Anus : terdapat lubang anus
Ekstremitas : simetris, jumlah jari tangan dan kaki
lengkap, tidak ada
polidaktili/syndaktili.
3.
Pemeriksaan
neurologis
a. Reflek
moro
Timbul gerak terkejut
ketika diberi sentuhan mendadak pada bayi.
b. Reflek
mengenggam
Saat tangan disentuh
dengan jari pemeriksa, bayi mengenggam jari pemeriksa.
c. Reflek
rooting
Bayi menoleh saat pipi
disentuh jari pemeriksa.
d. Reflek
menghisap
Hisapan bayi kuat.
e. Glabella
reflek
Bayi langsung
mengerutkan kening dan mengedipkan mata saat disentuh pada
daerah os glabella.
f. Gland
reflek
Bayi mengangkat kedua
pahanya ketika disentuh pada lipatan paha kanan dan kiri.
g. Tonick
neck reflek
Bayi mengangkat
kepalanya ketika pemeriksa menggendong.
4.
Pemeriksaan
antopometri
a. Berat badan : 3250 gram
b. Panjang badan : 50 cm
c. Lingkar kepala : 35 cm
d. Lingkar lengan
atas : 11 cm
e. Ukuran kepala :
- Diameter sub occipito bregmatika 10 cm
- Diameter sub occipito frontalis 11
cm
- Diameter fronto oksipitalis 12,2 cm
- Diameter mento oksipitalis 13,5 cm
- Diameter sub mento bregmatika 9,5 cm
- Diameter biparietalis 9 cm
- Diameter bitemporalis 8 cm
5.
Pemeriksaan
tingkat perkembangan
a. Adaptasi
sosial
Bayi bisa beradaptasi.
b. Bahasa
Bayi mampu
mengungkapkan rasa lapar, BAB/BAK dengan tangisan.
c. Motorik
halus
Bayi banyak bergerak
d. Motorik
kasar
Bayi belum bisa
melakukan aktivitas
II. Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Dx : bayi Ny. “R” usia 3 jam dengan BBL
normal
DS : ibu mengatakan usia kehamialn 9
bulan. Bayi lahir laki-laki tanggal 17
Januari 2006 jam 14.45 WIB dengan normal.
Do : K/U : baik
HR : 140 x/menit A5 : 7 – 8
RR : 50 x/menit BB : 3250 gram
Suhu : 36,6oC PB :
50 cm
Tangisan kuat, warna
kulit merah, tonus otot baik.
III. Antisipasi Masalah Potensial
- Hipotermi
- Infeksi
- Asfiksia
- Ikterus
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera
- Pertahankan
suhu tubuh bayi dengan tidak memandikan bayi sedikitnya 6 jam dan
bungkus
bayi dengan kain kering, bersih dan hangat agar tidak infeksi dan hipotermi.
- Anjurkan
pada ibu untuk melakukan perawatan bayi dengan metode kanguru .
- Anjurkan
pada ibu untuk segera memberi ASI.
V. Intervensi
Dx : bayi Ny. “R” usia jam dengan BBL normal
Tujuan
: - bayi tetap dalam keadaan normal
- bayi tidak mengalami hipotermi dan infeksi
Kriteria hasil : -Bayi dalam keadaan sehat
- TTV dalam batas
normal
HR : antara 130 x/menit – 160 x/menit
RR : antara 30 x/menit – 60 x/menit
S : antara 36oC – 37oC
Intervensi :
1. Lakukan
informed consent
R/ informed consent
merupakan langkah awal untuk melakukan
tindakan
lebih lanjut.
2. Cuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
R/ cuci tangan
merupakan prosedur pencegahan kontaminasi
Silang.
3. Beri
identitas bayi
R/
identitas merupakan cara yang tepat menghindari kekeliruan.
4. Bungkus
bayi dengan kain kering yang lembut
R/ membungkus bayi
merupakan cara mencegah hipotermi
5. Rawat
tali pusat dengan cara membungkus dengan kasa
R/ tali pusat yang
terbungkus merupakan cara mencegah infeksi
6. Timbang
berat badan setiap hari setelah dimandikan.
R/ deteksi dini
pertumbuhan dan kelainan pada bayi.
7. Ukur
suhu tubuh bayi, heart rate dan respirasi tiap jam.
R/ deteksi dini
terhadap terjadinya komplikasi.
8. Anjurkan
ibu untuk mengganti popok bayi setelah BAK/BAB.
R/ segera mengganti
popok tiap basah merupakan salah satu cara
untuk menghindari bayi
dari kehilangan panas.
9. Anjurkan
ibu untuk memberikan ASI eksklusif.
R/ ASI adalah makanan
terbaik bayi untuk tumbuh kembang dan
pertahanan
tubuh/kebutuhan nutrisi 60 cc/kg/hari.
10. Anjurkan
ibu cara menyusui yang benar maka bayi akan merasa nyaman dan tidak tersedak.
R/ dengan posisi
menyusui yang benar maka bayi akan merasa
nyaman dan tidak
tersedak.
VI. Implementasi
Tanggal : 17 Januari 2006
1. Jam
01.30 WIB
Meminta persetujuan ibu
dengan cara memberikan penjelasan/informasi tindakan
yang akan dilakukan
serta manfaatnya.
2. Jam
01.35 WIB
Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan tindakan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir
dan mengeringkan dengan handuk kering.
3. Jam
01.40 WIB
Memberi identitas pada
bayi yaitu di lengan kanan bayi untuk menghindari
kekeliruan.
4. Jam
01.45 WIB
Membungkus bayi dengan
kain kering yang lembut agar bayi tetap hangat dan
mencegah terjadinya
hipotermi.
5. Jam
01.50 WIB
Merawat tali pusat
dengan membungkusnya menggunakan kasa steril yang telah
diberi alkohol 70 %
lalu melipat kasa menjadi segitiga. Kemudian membungkus tali
pusat mulai dari
pangkal hingga ujung tali pusat agar terhindar dari infeksi.
6. Jam
02.00 WIB
Menimbang berat badan
setelah dimandikan. Dengan hasil BB bayi Ny. “R” 3250
gram.
7. Jam
02.10 WIB
Mengukur suhu tubuh
setiap hari, mengukur heart rate dan respirasi tiap jam. Dengan
hasil HR 140 x/menit,
RR 50 x/menit dan suhu 36,6oC.
8. Jam
02.20 WIB
Menganjurkan pada ibu
untuk mengganti popol setiap kali basah/setelah BAK dan
BAB untuk menghindarkan
bayi dari hipotermi dan diaper rash.
9. Jam
02.25 WIB
Menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI eksklusif sampai bayi berusia 6 bulan
karena ASI merupakan
makanan terbaik untuk tumbuh kembang dan mempertahankan
kondisi tubuh serta
kebutuhan nutrisi.
10. Jam
02.30 WIB
Mengajarkan ibu cara
meneteki yang benar. Caranya : ibu duduk dengan posisi
setengah tidur, bayi
dihadapkan pada ibu sentuhkan putting susu ibu pada pipi bayi.
Ketika mulut bayi
membuka masukkan putting susu ibu seluruhnya pada mulut bayi.
Lama menyusui + 20
menit. Susukan bayi dengan payudara secara bergantian.
VII.
Evaluasi
Tanggal : 18 Januari 2006 Jam : 07.30WIB
S : ibu mengatakan sudah mengerti dan
paham akan penjelasan yang telah
Diberikan.
O : KU :
baik
HR : 140 x/menit
RR : 50 x/menit
Suhu : 36,6oC
BB : 3250 gram
PB : 50 cm
Bayi terbungkus,
tangisan kuat, warna kulit merah dan tonus otot baik.
A : bayi Ny. “R” usia jam
dengan BBL normal.
P : melanjutkan intervensi
- anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar